Silsa Ihmisillä - Oireet Ja Hoito, Miksi Se On Vaarallista?

2024 Kirjoittaja: Josephine Shorter | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2024-01-07 17:50

Silsa ihmisillä

Silsa on ihmisen ihon, kynsien ja hiusten tauti, joka johtuu patogeenisistä sienistä ja on erittäin tarttuvaa. Tämän tyyppistä sieni-infektiota on tutkittu hyvin lääketieteessä, sitä voidaan kutsua trikofytoosiksi tai mikrosporiaksi, koska sen aiheuttaa kahden tyyppiset mykoottiset organismit: Microsporum ja Trichophyton. Termit, kuten dermatofytoosi, dermatofytoosi, dermatomykoosi, ovat myös synonyymi silsa.

Microsporia on erittäin tarttuva infektio; lapsilla on lisääntynyt riski. Lisäksi pojat ovat viisi kertaa todennäköisemmin tarttuneet silsaan kuin tytöt. On tapana erottaa sileän ihon ja päänahan mikrosporiat. Kynnet ovat mukana patologisessa prosessissa paljon harvemmin.

Erottaa:

• Zooantroponous microsporia, jonka taudinaiheuttaja vaikuttaa koiriin, kissoihin ja ihmisiin;
• Antroponinen mikrosporia, jonka aiheuttaja vaikuttaa vain ihmisiin;
• Geofiilit - tämän tyyppisten mikrosporioiden taudinaiheuttajat elävät yksinomaan maaperässä, infektio voi tapahtua vain kosketuksessa sen kanssa.

Saatavilla olevien tilastojen mukaan mikrosporia vaikuttaa 50-70 ihmiseen 100 000: sta. Tauti on luonteeltaan kausiluonteista ja sitä on levinnyt enemmän lämpimällä vuodenaikalla. Niillä alueilla, joissa vallitsee kuuma ilmasto, infektio diagnosoidaan paljon useammin.

Trikofytoosi voi tarttua joko eläimistä ihmisiin tai henkilöstä toiseen. Vain ihmiset kärsivät antroponisesta trikofytoosista, useimmiten he ovat lapsia. Zooantroponinen trikhofytoosi voi tarttua kotieläimistä tai hiiristä ihmisiin.

Sisältö:

• Silsaoireet
• Syyt silsa
• Miksi silsa on vaarallinen? Seuraukset ja komplikaatiot
• Silmadiagnostiikka
• Vastaukset suosittuihin kysymyksiin:
• Minkä lääkärin minun pitäisi mennä?
• Silsahoito

Silsaoireet

Silsaoireet voivat vaihdella hieman riippuen infektion sijainnista, immuunijärjestelmän toiminnan häiriöistä ja sen kyvystä selviytyä taudista.

Tässä suhteessa on tapana erottaa:

1. Poistetaan pinnallisesta lokalisoinnilla päänahassa. Useimmiten infektio tapahtuu kosketuksessa sairaan henkilön kanssa tai vuorovaikutuksessa tartunnan saaneen eläimen kanssa. Jos et pääse eroon päänahan pinnallisesta jäkälästä lapsuudessa, on olemassa vaara, että se siirtyy krooniseen muotoon naislapsen murrosiän jälkeen. 13-15-vuotiailla pojilla käsittelemätön päänahan pinnallinen jäkälä menee useimmiten itsestään.

   Tämäntyyppisen silsaoireet ovat:

   • Yksi alue tai useita kärsineitä alueita, joilla on ohuita hiuksia. Tällaisilla polttimilla on pyöristetty muoto.
   • Kasvoille saattaa ilmestyä hilseileviä ihon laikkuja, joiden asteikko on harmahtava tai valkoinen. Ne ovat ulkonäöltään hyvin samankaltaisia kuin hilse.
   • Mitä aktiivisemmin jäkälää aiheuttavat mikro-organismit alkavat lisääntyä, sitä enemmän hiukset alkavat rikkoutua. Ajan myötä alue näyttää siltä, että sen hiukset leikataan 1-2 mm: n korkeudella ihosta.
   • Vaikuttavan alueen reunoja ympäröivät pienet kuplat. Kun ne puhkeavat, niiden tilalle muodostuu keltainen kuori. Itse iho voi olla hieman hypereminen.
   • Vaurioituneet alueet ovat halkaisijaltaan suuria ja voivat nousta 10 cm: iin, ja joskus jopa ylittää tämän luvun.
   • Kutinaa pinnallisen muodon kanssa ei yleensä havaita. Jos se ilmenee, sen vakavuusaste on melko heikko eikä aiheuta epämukavuutta henkilölle.

   Potilas, jolla on pinnallinen jäkälä, kokee todennäköisemmin psykologista epämukavuutta, koska hänen ulkonäköönsä kohdistuu vakavia vaikutuksia.



2. Vähennä pinnallista vaikutusta sileään ihoon. Usein tämän tyyppinen silsa voidaan sekoittaa jäkälä rosaceaan, mutta niiden välillä on yksi merkittävä ero - silsa vaaleanpunainen ei koskaan vaikuta käsiin, jalkoihin ja kasvoihin. Silsa puolestaan voi esiintyä missä tahansa kehossa. Lisäksi jäkälä rosacea ei kestä yli 8 viikkoa, ja silsa voi vaivata ihmistä monien vuosien ajan, usein vaihtamalla remissiosta leimahdukseen.

   Silmän pinnallisen muodon oireet, jotka vaikuttavat sileään ihoon, ovat:

   • Valoisa täplä, jolla on selkeät rajat. Rajat itsessään kohoavat ihon yläpuolelle muodostaen pienen harjanteen. Se koostuu vaaleanpunaisista rakkuloista ja papuloista. Pisteen keskiosa on vaaleampi, peitetty ihovaakoilla.
   • Jos tautia ei hoideta, paikat voivat kasvaa.
   • Potilaalla on kutiava iho.

   Useimmiten pinnallinen jäkälä esiintyy kaulan ja kasvojen sileällä iholla, esiintyy usein alaraajoissa ja rungossa.

3. Krooninen silsa. Silmän krooninen muoto aikuisuudessa löytyy vain naisista. Tauti kehittyy infektion taustalla, jota ei ole hoidettu lapsuudessa, ja sitä pahentaa munasarjojen ja kilpirauhasen toimintahäiriöt. Immuunivoiman yleisestä vähenemisestä ja hypovitaminoosista voi myös tulla työntö.

   Kroonisen silsaoireet ovat seuraavat:

   • Vaurioitunut alue on päänahka (lähinnä temppelit ja pään takaosa), sileä iho (lähinnä kyynärpäät, pakarat, reidet, kämmenet), kynsilevyt.
   • Kun karvaiselle alueelle on vaikutusta, varret itse murtuvat juuressa. Vaurio ei kasva yli 10 mm, ei ole tulehdusta, ja ajan myötä muodostuu hilseilevä arpi.
   • Kun sileä iho on mukana prosessissa, paikalla ei ole selkeästi määriteltyjä rajoja, se voi saavuttaa suuret koot. Pisteen väri voi olla mikä tahansa sävy vaaleanpunaisesta sinertävään. Krooniset ihottumat ovat aina kutiava ja hilseilevä.
   • Jos kynsilevy on mukana patologisessa prosessissa, ennen kaikkea sen väri muuttuu. Se muuttuu vaaleanpunaisesta harmaaksi. Kynsi kasvaa sameaksi, tylsää, alkaa murentua. Kynsilevyä voidaan vaihtaa kahdella tavalla: se muuttuu joko ohuemmaksi tai paksummaksi.

4. Syvä silsa tunkeutuva-märkivä muoto. Tämän tyyppinen sairaus vaikuttaa vain ihmisen karvatupiin. Tämän taudin muodon voi saada vain eläin.

   Syvän silsaoireet ovat seuraavat:

   • Kehon lämpötilan nousu.
   • Turvonneet ja arat imusolmukkeet.
   • Samanaikaiset allergiset ihottumat.
   • Yleinen heikkous ja huonovointisuus.
   • Suuret punaiset plakit ilmestyvät päähän, niiden halkaisija voi olla 10 cm tai enemmän. Niillä on epätasainen pinta, jonka yläpuolella on kohoumia. Ulkopuolelta syvä silsa muistuttaa kasvainta. Tämä tyyppi johtuu siitä, että karvatupet ovat supistuneet. Tähän tulehdusprosessiin liittyy ihon turvotus, joka nostaa plakin pinnan yläpuolelle.
   • Henkilö kokee kipua tulehduskohdassa. Jos follikkelia avataan, siitä vapautuu märkivä sisältö.
   • Kun tulehdus häviää, plakin keskelle ilmestyvät löysät kuoret, joissa on ruskea sävy. Jos mies altistuu taudille, viiksiin ja partaan voi muodostua plakkeja.
   • Taudin aborttiselle muodolle on ominaista vaalean täplän esiintyminen, jolla ei ole selkeästi määriteltyjä rajoja. Taudin oireet ovat lieviä, kutina ei ole kovin voimakasta.
   • Erytematoottinen-edematoottinen silsa voi esiintyä lapsuudessa tai naisilla. Tämän taudin muodolle on tunnusomaista vaikea tulehdus ja allergiset ihoreaktiot. Pisteen pinta on peitetty pienillä vaa'oilla.
   • Taudin papulaarinen okas muoto vaikuttaa rintaan ja kasvoihin. Tällöin muodostunut plakkia nousee ihon pinnan yläpuolelle, siinä on voimakkaita tuberkuleja ja se on peitetty tiheillä ihovaakoilla. Ihon kutina on voimakasta.

Syyt silsa

Sormuksen esiintymiselle voi olla vain yksi syy - tämä on sienen kantajan aiheuttama infektio. Kantajat voivat olla sekä ihmisiä että eläimiä (useimmiten kulkukoiria tai kissoja).

Terveen ihmisen iho saa villan, hiukkasen dermiksestä, maaperästä tai hiusakselista, joka sisältää patogeenisen sienen. Se tunkeutuu syvälle terveeseen ihoon tai kynsiin ja alkaa lisääntyä. Jos karvatupet sijaitsevat lähellä, sienet itävät vähitellen niissä ja vievät koko sipulin tilan. Sen jälkeen he alkavat nousta hiuksiin ylöspäin ja kertyvät suurina pitoisuuksina hiusvaakojen väliin. Taudin edetessä sienet tuhoavat varren. Tämän seurauksena hiukset hajoavat lisääntyneen painon vuoksi. Hiusakselin loppuosan ympärillä sieni lisääntyy edelleen muodostaen valkoisen vaipan. Se voidaan nähdä ilman erityisiä suurennuslaitteita. Tämä on silsa-infektion mekanismi.

Infektiotavat ovat seuraavat:

• Siirtyminen on joustavaa eläimeltä ihmiselle. Tässä suhteessa lapset ovat suurimmassa vaarassa. Loppujen lopuksi juuri he joutuvat usein kosketuksiin hajaeläinten kanssa. Lisäksi vanhempien tulisi tietää, että kodittomien eläinten pennut ja pennut sairastuvat usein silsaan, jonka turkissa ei tietyn ajan kuluessa ole näkyviä vaurion oireita. Kodittomien kissojen ja koirien lisäksi luonnolliset tartuntalähteet ovat myös kotieläimet, esimerkiksi siat, vuohet, oinat jne. Jyrsijät voivat olla tartunnan kantajia.
• Sienen tarttuminen sairastuneelta terveelle henkilölle kontakti- ja kotitalousvälineillä. Tässä suhteessa vaarana ovat potilaan käyttämät taloustavarat, kampa, alusvaatteet ja vaatteet. Sieni-itiöt ylläpitävät elintärkeää toimintaansa pitkään auton istuimilla, sohvilla, pehmeillä leluilla, matoilla jne. Ne voivat elää ilman ihmistä tai muuta elävää organismia useita kuukausia.
• Kosketus tartunnan saaneen henkilön sairaaseen ihoon voi olla vaarallista sienen leviämisen kannalta.
• Silsa-infektio voi esiintyä kampaamossa, jossa desinfiointilaitteiden sääntöjä ei noudateta.

Asiantuntijat huomauttavat kuitenkin, että sieni-infektio ei aina tapahdu lyhyen kosketuksen jälkeen terveelle iholle. Jotta mykoottiset organismit alkavat lisääntyä iholla, karvatupoissa, kynsissä, ne tarvitsevat suotuisat olosuhteet. Jos ihmisen immuunijärjestelmä on vahva, se ei salli sienen patologista aktiivisuutta. Tässä suhteessa myös ihon eheys on tärkeä.

Tekijöitä, jotka luovat suotuisat olosuhteet silsa-infektiolle, ovat seuraavat:

• Ihon maserointi. Tämä prosessi on ominaista dermiksen pehmenemiselle pitkäaikaisen kosketuksen seurauksena veden kanssa. Tähän voi sisältyä myös kämmenten ja jalkojen liikahikoilu, tali- ja hikirauhasten erittämän erityksen kemiallisen koostumuksen rikkomukset.
• Ammatilliseen toimintaan liittyvä säännöllinen kosketus maahan tai eläimiin.
• Mahdolliset loukkaantumiset, naarmut, hankaumat, halkeamat, palovammat, hankaumat, ihon kalkkeutuminen eli kaikki, mikä johtaa sen eheyden rikkomiseen.
• Ylikuormitus, joka on erityisen tärkeää lapsiryhmille, lisää riskiä saada silsa.
• Henkilökohtaisten hygieniasääntöjen noudattamatta jättäminen. Tiedetään, että sieni-itiöt pestään helposti vedellä, kun ne joutuvat kosketuksiin terveellisen ihmisen ihon kanssa.
• Ihoinfektiot ja kehon immuunijärjestelmän väheneminen yleensä. Tältä osin masennuksella, stressitilanteilla, kroonisilla sairauksilla, akuuteilla infektioilla jne. On negatiivinen vaikutus.

Miksi silsa on vaarallinen? Seuraukset ja komplikaatiot

Silsa ei aiheuta vakavaa uhkaa ihmisten terveydelle tai elämälle. Useimmiten taudin poistamisen jälkeen hiusraja palautuu kokonaan.

Jos tauti kuitenkin aiheuttaa päänahan märkähdystä ja tulehdusta, se voi johtaa hiustenlähtöön ilman mahdollisuutta niiden myöhempään palautumiseen.

Lapsilla, jotka ovat kärsineet silmasta infiltraatiossa-märkivässä muodossa, voi tulevaisuudessa olla yksi tai useampi kalju piste päähänsä. Lisäksi on olemassa sekundaarisen infektion vaara.

Silmadiagnostiikka

Diagnostiikka koostuu potilaan tutkimisesta, hänen elämänsä ominaisuuksien määrittämisestä (kontaktien esiintyminen eläinten kanssa, taudin puhkeamisen esiintyminen päiväkodissa).

Sienen mykoottisten solujen ja myseelin havaitsemiseksi suoritetaan ihon raapimien mikroskooppinen tutkimus. Diagnoosin selventämiseksi suoritetaan viljelytutkimus tulehduksellisen aiheuttajan tyypin määrittämiseksi.

Luminesenssitutkimus puulampulla antaa mahdollisuuden tutkia paitsi itse potilaan myös yhteyshenkilöitä. Jos infektiossa on tosiasia, sienen sieni korostetaan vihreällä.

Nämä diagnostiset toimenpiteet ovat riittäviä diagnoosin tekemiseksi.

Vastaukset suosittuihin kysymyksiin:

• Onko silsa tarttuvaa? Kyllä, silsa on tarttuva ja erittäin tarttuva tauti.
• Voiko silsa mennä pois ilman hoitoa? Maha itse hävittää keho silsa on olemassa, mutta se on merkityksetön. Tiede tietää useita tapauksia, joissa tauti on kulunut ilman lääketieteellisiä toimenpiteitä, mutta nämä ovat yksittäisiä ilmiöitä. Useimmiten tulehdus, joka aiheuttaa tulehduksen kerran, alkaa levitä edelleen. Jos tauti kehittyy lapsuudessa eikä sitä ole hoidettu terapialla, se jatkuu aikuisuuteen asti.
• Voiko silsa uusiutua? Tauti voi kehittyä uudelleen, jos infektio on uusi tai hoitoa ei ole saatu päätökseen. Keho ei pysty rakentamaan immuniteettia silsa-sieniä vastaan.
• Kutinaako silsa vai ei? Tauti aiheuttaa kutinaa, ja joissakin tapauksissa se voi aiheuttaa potilaalle vakavaa ahdistusta.
• Voinko pestä silsa? Tauti ei ole vasta-aihe hygieniamenettelyjen toteuttamiselle. Sairauden aikana on parasta olla käymättä kylvyssä, vaan suihkussa.
• Entä jos saan silsa raskauden aikana? Älä paniikkia, jos infektio kehittyy tiineyden aikana, koska nämä mykoottiset organismit eivät kykene vaikuttamaan voimakkaasti lapseen tai naiseen. Tartunnan sattuessa sinun tulee ottaa yhteyttä lääkäriin ja käydä läpi hänen suosittelemansa hoito. Raskauden aikana oraalisia lääkkeitä ei määrätä infektion poistamiseksi; riittää, että käytetään voiteita, jotka lääkäri määrää.

Minkä lääkärin minun pitäisi mennä?

Jos aikuisella tai lapsella on silsaoireita, on otettava heti yhteys lääkäriin. Tämä voi olla erikoistunut dermatologi tai tartuntatautien asiantuntija.

Lääkäri vahvistaa käytettävissä olevat diagnostiset menetelmät tartunnan tosiasian tai kieltää sen ja määrittelee asianmukaisen hoidon. On syytä muistaa, että ilman hoitoa silsa voi aiheuttaa erittäin epämiellyttäviä seurauksia kaljuuntumisen tai märkimisen muodossa, ja se voi levitä myös ympäröiville ihmisille.

Lisäksi on mahdollista, että sairaudet, kuten atooppinen dermatiitti, psoriaasi, jäkäläplusma, alopecia areata jne., Piiloutuvat silsaoireiden alle.

Lue lisää: Alopecia areata (alopesia areata) lapsilla ja aikuisilla

Silsahoito

Silmän hoito ei voi olla kovin nopeaa. Tyypillisesti hoito kestää kuukaudesta 6 viikkoon. Jotta tauti ei muutu krooniseksi, kaikkia lääkärin määräämiä suosituksia on noudatettava tarkasti.

Hoito on suoritettava asiantuntijan toimesta, koska yritykset päästä eroon infektiosta yksin voivat myös johtaa prosessin kroonisuuteen. Tällöin tauti muistuttaa ajoittain itseään, vangitsemalla kaikki uudet iho- ja päänahka-alueet.

Jos diagnoosin aikana iholla havaitaan yksi jäkälän kohdistus ja potilas tuntee olonsa hyvin, voidaan määrätä vain paikallinen hoito. Sitä käytetään kuitenkin vain, kun ihottuma sijaitsee iholla ilman vellusta tai karkeita hiuksia. Potilasta kehotetaan hoitamaan sairastunut pinta jodilla 5%: n pitoisuutena aamulla ja levittämään sitten antimykoottisia voiteita. Ilta ennen voiteen levittämistä iho hoidetaan salisyylihapolla.

Jos kehossa on useita plakkeja, taudin hoito suoritetaan sairaalassa. Samanaikaisesti paikallista hoitoa on täydennettävä oraalisella lääkityksellä.

Silmän hoitoon tarkoitetuilla voiteilla on paksu koostumus, ne pysyvät iholla pitkään, eivät tyhjene eivätkä likaa paljon. Lisäksi he eivät kykene tunkeutumaan syvälle epidermiksen soluihin, mikä tarkoittaa, että sivuvaikutusten riski on minimaalinen. Ne voivat sisältää klotrimatsolia, ketokonatsoliterbinafiinia, mykokonatsolia.

Voiden levittäminen on suositeltavaa yhdistää ihon alustavaan käsittelyyn jodilla, koska tämä auttaa jäkälän kuivumisessa antamaan antiseptisen vaikutuksen.

Lääkärit määräävät seuraavia voiteita silsa:

• Salisyylihappo voide. Sitä ei voida levittää kasvojen iholle. Voiteella on antimykoottinen ja anti-inflammatorinen vaikutus, levityksen jälkeen käsitelty pinta tulee peittää steriilillä liinalla.
• Rikkivoiteet 10% tai 10% pitoisuutena. Se auttaa pääsemään eroon mykoottisista organismeista ja bakteereista, sillä on positiivinen vaikutus ihon uudistumisprosessiin.
• Rikkiterva voide. Se levitetään jäkälän pinnalle ja ympäröiviin kudoksiin. Jos ympärillä oleva iho on turvonnut, voiteen päälle on kiinnitettävä steriili side.
• Mycospore. Tämä voide edistää mykoottisten organismien solujen tuhoutumista, se on levitettävä ohuena kerroksena.
• Wilkinsonin voide.
• Lamisil. On tuhoisa vaikutus sieniin, estää niiden lisääntymisen.
• Reseptilääkkeet silsa paikalliseen hoitoon ovat Vidalin maito ja Lassarin pasta. Ne tehdään tilauksesta apteekista.

Jos hoitoalueen ympärillä oleva iho on saastunut, se on pestävä. Tämä ei tapahdu tavallisella vedellä, vaan desinfiointiaineilla, esimerkiksi furasiliinin, kaliumpermanganaatin, miramistiinin liuoksella.

Ihotautilääkärit määräävät usein myös antimykoottisia geelejä silsa paikalliseen hoitoon. Ne imeytyvät nopeasti eivätkä tahraa vaatteita, joten niitä on helppo käyttää.

Lisäksi geelit sisältävät suuria lääkepitoisuuksia:

• Exifin-geeli 1%: n pitoisuutena terbinafiiniin perustuen.
• Mikogel KMP: llä on antimykoottisen vaikutuksen lisäksi antibakteerinen vaikutus. Tärkein vaikuttava aine on mikonatsoli.

Päänahan hoitoon on helpompaa käyttää sienilääkkeitä liuosten muodossa. Niillä on hyvä läpäisevyys eivätkä tahraa hiuksia. Niitä voidaan käyttää sileän ihon puutteen hoitoon valmisteena ennen voiteen tai geelin levittämistä.

Seuraavia ratkaisuja pidetään tehokkaimpina:

• Jodiin perustuva Vocadin.
• Jodiin ja glyseriiniin perustuva jodisiriini.
• 1-kloori-4-nitrofenoliin perustuva nitrofungiini. Moderni ja tehokas aine, jolla on antimykoottinen ja antibakteerinen vaikutus.

Paikallisen hoidon lisäksi on mahdollista määrätä lääkkeitä, joilla on sienilääke tablettien muodossa. Ne myötävaikuttavat sienen tuhoutumiseen sisältäpäin. On kuitenkin syytä muistaa, että tällaisia varoja voi suositella vain lääkäri. Vaikka niillä on voimakas terapeuttinen vaikutus, antimykootit voivat aiheuttaa haittavaikutuksia.

Suosittuja suun kautta otettavia lääkkeitä ovat:

• Griseofulvin. Se on luonnollinen antimykoottinen aine, jolla on kapea vaikutusalue sieniä aiheuttavia sieniä vastaan. Täysi hoitojakso on enintään 15 päivää.
• Orungal. Tämän itrakonatsolipohjaisen lääkkeen ottaminen kestää jopa 15 päivää.
• Lamisilia, jonka vaikuttava aine on terbinafiini, voidaan suositella 6 viikon ajan.
• Flukonatsoli. Hoidon kesto tällä lääkkeellä on enintään 8 viikkoa.

Hoidon tehokkuus arvioidaan loistelampulla. Terapeuttisen kurssin lopussa suoritetaan toinen ihon kaavinta. Jos sieniä esiintyy edelleen ihmisen kokonaisuudessa, hoitoa joko jatketaan tai lääke korvataan toisella.

Älä luovu lääkärin suosituksesta ajella hiuksia kärsivällä alueella. Tämä antaa paitsi soveltaa tuotetta taloudellisemmin, myös lisätä hoidon tehokkuutta.

On tärkeää noudattaa varotoimia perheen sisällä, jos on henkilö, jolla on silsa. Sen leviämisen estämiseksi profylaksiana voidaan käyttää shampoot, joissa on antimykoottisia komponentteja: ketokonatsoli (1%), sinkkipyritioni (enintään 1%), seleenisulfidi (1,5%), povidonijodi.

Lapsia, joilla on mutkaton silsa, hoidetaan kotona. Heidän ei tulisi käydä oppilaitoksissa vähintään 14 päivää hoidon alusta.

Artikkelin kirjoittaja: Kuzmina Vera Valerievna | Endokrinologi, ravitsemusterapeutti

Koulutus: Venäjän valtion lääketieteellisen yliopiston tutkintotodistus NI Pirogov, jolla on yleislääketieteen tutkinto (2004). Asuinpaikka Moskovan valtion lääketieteellisessä ja hammaslääketieteellisessä yliopistossa, endokrinologian tutkinto (2006).