Piilolinssit Hyperopiaan: Voidaanko Niitä Käyttää Ja Mitkä Ovat Parempia?

2024 Kirjoittaja: Josephine Shorter | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2024-01-07 17:50

Piilolinssit hyperopiaan: voidaanko niitä käyttää ja mitkä ovat parempia?

Hyperopia tai yksinkertaisesti kaukonäköisyys on visuaalisten toimintojen rikkomista, jossa henkilöllä on vaikeuksia katsella lähellä olevia esineitä, kun taas kaukaiset esineet nähdään melko selvästi. Tämä toteamus on kuitenkin täysin totta vain niille ihmisille, jotka kohtaavat ikään liittyvän heikkenemisen lähinäkössä. Jos henkilöllä on jo ollut taittovirheitä elämänsä aikana, 40 vuoden kuluttua hän todennäköisesti näkee huonosti millä tahansa etäisyydellä. Tilastojen mukaan noin puolet eläkeläisistä kärsii likinäköisyydestä ja hyperopiasta samanaikaisesti.

Nuoret, joilla on hyperopia, ajattelevat piilolinssien käyttöä ilmeisistä syistä: Ensinnäkin nämä laitteet eivät pilaa kuvaa, päinvastoin, ne voivat tehdä ulkonäöltään kirkkaampia silmien värin muutoksen vuoksi. Toiseksi, linssejä ei tarvitse poistaa ja laittaa päälle päivän aikana. Kolmanneksi, nykyaikaisilla malleilla on erinomaiset hygieeniset ominaisuudet, kaasunläpäisevyys ja täydellinen käyttömukavuus. Piilolinsseillä on kuitenkin myös ilmeisiä haittoja: huolellisen hoidon ja säännöllisen vaihdon tarve suhteellisen korkeilla kustannuksilla. Joten kumpi mieluummin - lasit tai linssit?

Sisältö:

• Voidaanko linssejä käyttää hyperopiaan?
• Piilolinssien edut ja haitat
• Millaisia piilolinssejä on hyperopiaan?
• Piilolinssien asentamista koskevat säännöt
• Kuinka piilolinssejä käytetään?
• Linssit hyperopia
• Tooriset linssit hyperopiaan ja astigmatismiin
• Yölinssit hyperopia: hyvät ja huonot puolet

Ihmiset ihmettelevät usein: voitko käyttää linssejä lasien sijaan? Mikä näistä optisen näkökorjauksen menetelmistä on parempi? Onko olemassa erityisesti hyperopiaa varten tarkoitettuja piilolinssejä, jotka pystyvät käsittelemään useita ongelmia kerralla ja tarjoavat selkeän visualisoinnin kaikissa olosuhteissa? Missä iässä piilolinssejä saa käyttää, ja miten valita paras vaihtoehto? Lopuksi, kuinka voit käyttää linssejäsi oikein epämukavuuden ja komplikaatioiden välttämiseksi? Harkitsemme kaikkia näitä vivahteita yksityiskohtaisesti jäljempänä. Lisäksi opit piilolinsseistä hyperopisen astigmatismin korjaamiseksi ja erityisistä ortokeratologiassa käytetyistä yölinsseistä.

Voidaanko linssejä käyttää hyperopiaan?

Piilolinssien avulla jopa korkea hyperopia (+6 D ja enemmän) voidaan korjata, joten vastaus esitettyyn kysymykseen on melko ilmeinen - voit. Mutta tosiasia on, että on välttämätöntä kohdella näiden optisten laitteiden valintaa kaikella vastuulla, koska sopimattomien linssien käyttäminen on täynnä näön lähellä olevan näöntarkkuuden heikkenemistä, astenopian kehittymistä (nopea silmien väsymys, niihin kaadetun hiekan tunne, päänsärkyä) sekä komplikaatioita (kaihi, glaukooma, tulehdukselliset silmäsairaudet).

Kaukonäköisyys viittaa taitevirheisiin ja ilmaistaan siinä, että silmän optisen väliaineen läpi kulkevat valonsäteet eivät ole keskittyneet verkkokalvon pintaan, kuten luonto tarjoaa, vaan ehdolliseen tasoon, joka on joskus kaukana silmämunan ulkopuolella. Jos poikkeama normista on merkityksetön (3-5 dioptrin sisällä), se voidaan kompensoida mukautumisella (linssin kaarevuuden muutos). Mutta iän myötä tämä mekanismi on ehtynyt, silloin tarvitaan kirurgista, laser- tai optista näön korjausta.

Kaukonäköisillä piilolinsseillä on positiiviset dioptriset arvot, koska ne on suunniteltu toimimaan kuluneen linssin tai riittämättömästi kuperan sarveiskalvon sijasta ja siirtävät valonsäteiden kohdennuksen verkkokalvolle. Tämä on mahdollista keräävän optisen rakenteen ansiosta.

On ymmärrettävä, että piilolinssien käyttäminen ei ole menetelmä hyperopian, ikään liittyvän tai synnynnäisen hoidossa, mutta jos näitä tuotteita käytetään oikein, on mahdollista lievittää silmien rasitusta ja hidastaa visuaalisen laitteen kulumista. Moderni MCL (pehmeä piilolinssi) on erittäin mukava ja turvallinen, joten aikuisten, mutta jopa yli 8-vuotiaiden, on sallittua käyttää niitä. Lisäksi on olemassa erityisiä linssejä likinäköisyyden ja hyperopian korjaamiseksi samanaikaisesti, mikä on erityisen tärkeää presbyopian ("seniilinäön") tapauksessa.

Video: kuinka valita oikeat linssit ja voivatko ne korvata lasit:

Piilolinssien edut ja haitat

Linssit ovat parempia kuin lasit, vain siksi, että ne selviävät päätehtävästään paljon paremmin. Ne tarjoavat paitsi selkeän näkemyksen myös ylläpitävät hyvää sivuttaista näkemystä aiheuttamatta vääristymiä tai kaventamasta näkökenttää.

Hyperopian piilolinsseillä on muita ilmeisiä etuja:

• Niitä ei tarvitse kuljettaa kotelossa, pyyhkiä, poistaa ja laittaa päälle päivän aikana;
• Ne ovat erittäin tehokkaita ja voivat korjata jopa vakavan hyperopian;
• Niitä voidaan pitää mukavina ja täysin turvallisina oikein käytettynä, koska pehmeä rakenne ei kykene vahingoittamaan silmiä;
• Ne ovat täysin näkymättömiä, eivät pilaa ulkonäköä ja voivat jopa parantaa sitä, jos haluat väriversiota;
• Ne voidaan jättää aktiivisen urheilun aikana, mikä säilyttää näön selkeyden myös ääriolosuhteissa;
• Toisin kuin lasit, ne eivät häikäise tai sumuudu.

MCL: n haittoja ovat seuraavat seikat:

• Melko pitkä sopeutumisjakso. Lisäksi jotkut ihmiset, erityisesti hyvin nuoret ja iäkkäät potilaat, kieltäytyvät käyttämästä piilolinssejä kaukonäköisesti, koska he eivät voi tottua vierasesineen tuntemukseen silmässä;
• Suhteellisen korkeat kustannukset yhdistettynä tarpeeseen korvata ne usein, mikä voi tehdä tämäntyyppisestä optisesta näkökorjauksesta yksinkertaisesti kohtuuttoman joillekin kansalaisryhmille
• Tarve noudattaa erittäin huolellisesti tuotteiden hygieniaa, varastointia ja hoitoa koskevia sääntöjä.
• Komplikaatioiden (sidekalvotulehdus, blefariitti, keratiitti) kehittymisen todennäköisyys, erityisesti edellä mainittujen sääntöjen laiminlyönnissä.

Vasta-aiheet piilolinssien käyttämiseen hyperopian ja muiden näköhäiriöiden vuoksi ovat seuraavat:

• Tarttuvat ja tulehdukselliset silmäsairaudet;
• Kyynelrauhasten patologia ja kyynelnesteen koostumuksen rikkominen;
• Kuivan silmän oireyhtymä tai päinvastoin, lisääntynyt repiminen;
• Keuhkoastma, allergiat, vasomotorinen nuha;
• Vammat, toiminnalliset ja rappeuttavat-dystrofiset muutokset silmissä (glaukooma, kaihi, linssin dislokaatio ja subluksoituminen, vaikea silmänräpäys, silmäluomien roikkuminen tai epätäydellinen sulkeutuminen (lagoftalmos).

Video ohjelmasta "On hienoa elää!" Lasit tai linssit?

Millaisia piilolinssejä on hyperopiaan?

Monet ihmiset ovat kiinnostuneita siitä, mitä etsiä tällaisia tuotteita valittaessa? Loppujen lopuksi silmälääkärin tutkittuasi tiedät vain, mikä taitekyky dioptrilla heillä pitäisi olla, sekä mikä linssisuunnittelu sopii parhaiten näköhäiriöiden korjaamiseen. Näiden näkökohtien lisäksi on muitakin, jotka vaikuttavat suoraan tuotteiden mukavuuteen, laatuun ja hintaan. Tarkastellaan MCL: n valinnan tärkeimpiä perusteita tarkemmin.

Materiaalit ja ominaisuudet

Tällä hetkellä eniten käytetyt hydrogeeli- ja silikonihydrogeeli-MCL: t. Toinen vaihtoehto on parempi, koska sille on ominaista maksimaalinen turvallisuus ja mukavuus. Muutama vuosi sitten vesigradientista materiaalista valmistettuja piilolinssejä ilmestyi optisten salonkien hyllyille, jotka ylittävät vanhat kollegansa kaikilla perusparametreillä, mutta ovat paljon kalliimpia.

Hyperopian linssejä valittaessa on otettava huomioon ominaisuudet, kuten hapenläpäisevyys, vesipitoisuus, kaarevuussäde, vetolujuus, optinen teho, muotoilu ja tarkoitus.

Pehmeiden tuotteiden lisäksi on myös kovia piilolinssejä (LCD). Ne on valmistettu polymetyylimetakrylaatista ja orgaanisesta piipolymeeristä, mutta niitä käytetään erittäin harvoin - vain noin 10% näkövammoista korjataan LCL: llä. Keskustelemme tästä tarkemmin alla, kun keskustelemme yölinsseistä ja ortokeratologisista tekniikoista.

Tila ja kesto

MCL: n käyttöiän osalta tämän kriteerin mukaan ne kaikki on jaettu neljään luokkaan:

• Yksi päivä;
• Kahden viikon välein;
• Kuukausittain;
• Neljännesvuosittain.

Korostamme, että emme puhu jatkuvasta kulumisesta. Jopa pitkäaikaiseen käyttöön (3 kuukautta) tarkoitettua tuotetta käytetään yleensä vain päivällä, ja yöllä se poistetaan ja varastoidaan erityiseen liuokseen. Joka tapauksessa linssit on hävitettävä viimeisen käyttöpäivän jälkeen, koska ne menettävät toimintansa ja voivat jopa vahingoittaa silmiä.

MKL-toimintatila on seuraava:

• Päivä - kuvasimme sen yllä;
• Joustava - mahdollistaa jatkuvan oleskelun samoissa linsseissä 2-3 päivää;
• Pitkäaikainen - tuote voidaan jättää päälle koko viikon tai pidempään.

Vaikka valmistaja vakuuttaa MCL-solujensa pitkäaikaisen käytön täydellisen turvallisuuden, silmälääkärit suosittelevat silti voimakkaasti piilolinssien poistamista yöllä ja silmien levittämistä ainakin unen aikana.

Käytäntö osoittaa, että ihmisillä, jotka käyttävät säännöllisesti pitkittyneitä tuotteita, kehittyy todennäköisemmin tulehduskomplikaatioita, ja joskus havaitaan jopa näöntarkkuuden nopea heikkeneminen. Joten ajattele, onko sen arvoista vaarantaa terveytesi niin paljon laiskuuden vuoksi? Joka tapauksessa pidä mielessä, että vain silikoni-hydrogeeli-MCL: t, toisin sanoen "uusimpien sukupolvien" tuotteet, soveltuvat pitkäaikaiseen kulutukseen.

Video: piilolinssien käytön komplikaatiot:

Piilolinssien asentamista koskevat säännöt

Jos olet kaukonäköinen, vain pätevä lääkäri voi määrittää tarvittavat linssit. Hän antaa myös hyviä neuvoja tällaisten tuotteiden tyypistä ja käyttötavasta. MCL: n itseostaminen ilman silmälääkäriin kuulemista on melkein varmasti varojen tuhlausta ja joskus komplikaatioiden syy.

Seuraavat diagnostiset toimenpiteet saattavat olla tarpeen, jotta linssi sopisi oikein hyperopiaan:

• Visometria;
• Refraktometria;
• Oftalmoskopia;
• Majoitus;
• Silmien lateraalisen näön ja kiikaritoimintojen tarkistus.

Ja tässä ovat tärkeimmät kriteerit, jotka on otettava huomioon valittaessa MCL: ää:

• Optinen teho - tämä indikaattori mitataan dioptrina ja se kuvaa hyperopian määrää tietyllä potilaalla;
• Kaarevuussäde - silmämunien rakenne ihmisillä voi vaihdella, mutta useimmat potilaat soveltuvat linsseille, joiden vakiosäde on 8,6 mm;
• Vesipitoisuus - mitä korkeampi se on, sitä pehmeämpi ja mukavampi tuote, kuitenkin kovemmat näytteet parantavat näön selkeyttä;
• Hapenläpäisevyys - komplikaatioiden riski riippuu siitä: MCL: n "hengittäminen" on tässä suhteessa turvallisempaa;
• Vetolujuus - vaikuttaa suoraan jokaisen piilolinssiparin kestävyyteen.

Kuinka piilolinssejä käytetään?

Ennen kuin laitat MKL: n silmiin, sinun on pestävä kasvosi ja pestävä kätesi saippualla ja vedellä ja kuivattava sitten perusteellisesti. Kaikkien optiikanvalmistajien on liitettävä tuotteisiinsa käyttöohje, jossa on kaavamainen esitys suoritettavien toimintojen järjestyksestä. Seuraa ohjeita ja muutamassa sekunnissa linssit ovat paikallaan.

Iltaisin, ennen nukkumaanmenoa, MCL on poistettava huolellisesti mukana toimitetusta käsikirjasta riippuen ja säilytettävä erityisratkaisussa. Sillä on tyypillinen koostumus ja sitä myydään kaikissa suurimmissa optisissa myymälöissä. On kuitenkin syytä selvittää, mikä lääke on paras tyypillesi MCL: lle. Sekä liuos että muovisäiliö linssien säilyttämistä varten on vaihdettava 3-6 kuukauden välein.

Jos piilolinssejä käytettäessä havaitset merkkejä akuuteista hengitystieinfektioista, influenssasta, bakteerivaurioista ylemmissä hengitysteissä - poista välittömästi MCL ja älä jatka niiden käyttöä ennen kuin se on täysin parantunut!

Muuten tartut infektion helposti silmäsi. On sanomattakin selvää tarpeesta ottaa yhteyttä silmälääkäriin jo olemassa olevien silmätulehduksen oireiden yhteydessä. Lisäksi sinun on ilmoitettava kaikista epämukavuuden ilmentymistä, jotka liittyvät suoraan tai epäsuorasti MCL: ään, kyynelestä päänsärkyihin. Linssit eivät ehkä sovi sinulle tai eivät enää sovi. Kiireellinen käynti silmälääkäriin vaatii sellaisia tilanteita kuin äkillinen progressiivinen näön heikkeneminen, kipu ja silmämunan turvotus, astenopisen oireyhtymän voimakas paheneminen.

Linssit hyperopia

Iäkkäät ihmiset ovat eniten huolissaan siitä, onko olemassa linssejä presbyopian ja siihen liittyvien näkövammaisten korjaamiseksi, ja mikä on parempi - ostaa sopivia silmälaseja pitkäksi aikaa tai käyttää säännöllisesti rahaa MCL: n ostamiseen?

Mitä nykyaikaisten piilolinssien toimivuuteen tulee, ne eivät ole millään tavalla huonompia kuin lasit, ja joissakin suhteissa jopa ylittävät ne. Esimerkiksi, jos puhumme astigmatismista hyperopian taustalla. Kun eläkkeellä on niin yleinen diagnoosi kuin likinäköisyys ja hyperopia samanaikaisesti, myös MCL selviytyy täydellisesti. Katsotaanpa, miten he tekevät sen.

Joten presbyopia korjataan seuraavan tyyppisillä piilolinsseillä:

Bifokaali. Muuten kutsutaan muuttujiksi. Nämä ovat yksinkertaisimpia kaikista MCL: stä, jotka on suunniteltu korjaamaan ikään liittyvät näköpatologiat. Tällaisissa linsseissä on kaksi optista vyöhykettä: ylempi etäisyyden ja alempi lähellä. Bifokaalisten MCL: ien haittoja ovat liian äkillinen siirtyminen, segmentin puuttuminen keskipitkän etäisyyden kohteiden selkeää visualisointia varten ja näkökentän kapeneminen. Siksi monien vanhusten on vaikea tottua näiden laitteiden käyttämiseen.

Multifokaalinen. Tämä on edellisen MCL: n parannettu versio. Lähi- ja kaukonäkyvyyden optisten vyöhykkeiden lisäksi niiden välissä on kolmas, "keskialue". Sopeutuminen tällaisiin tuotteisiin on yleensä helpompaa, mutta ei myöskään aina ole mahdollista nähdä esineitä sivussa hyvin - sinun on käännettävä päätäsi oikeaan suuntaan katseesi leikkaamisen sijaan. Monikeskisten MCL-laitteiden haittoihin sisältyy tietysti myös korkea hinta.

Pallomainen. Näitä piilolinssejä käytetään ikään liittyvän hyperopian korjaamiseen monovision menetelmällä. Lääkäri määrittää, mikä potilaan silmä näkee paremmin lähellä ja mikä - etäisyydessä. Sitten valitaan kullekin silmälle linssi, joka voi tuottaa selkeän lähi- ja kaukonäkymän. Kun ihmisen hermosto sopeutuu erilaisiin MCL: iin, aivot valitsevat itse, minkä silmän katsovat tietyssä tilanteessa. Haittapuoli on, että tämäntyyppiset tuotteet eivät sovellu kuljettajille, koska ne eivät voi taata täydellistä kiikarinäköä.

Asfäärinen. Toisella tavalla niitä kutsutaan progressiivisiksi. Valmistetaan tiukasti erikseen, tilauksesta. Näiden linssien optisen keskusvyöhykkeen avulla voit nähdä hyvin lähellä ja reuna-kaukana. Lisäksi siirtyminen niiden välillä on sujuvaa. Tässä suunnittelussa otetaan huomioon oppilaan luonnollinen supistumisen ja laajentumisen mekanismi. Loppujen lopuksi, kun katsomme läheisesti sijoitettuja esineitä, oppilas kapenee ja kun katsomme etäisyyteen, se laajenee. Asfääriset MCL: t ovat edistyneimpiä ja tarjoavat jopa korkealaatuisen sivunäkymän. Ainoa haittapuoli on korkea hinta ja melko pitkä totuttua.

Samankeskinen. Muuten niitä kutsutaan pyöreiksi ja itse asiassa ne ovat modifikaatio bifokaalisista MCL-soluista, ainoana erona, että optiset alueet lähi- ja kaukonäköä varten ovat samankeskisiä ympyröitä, jotka vaihtelevat 4-5 kertaa. Samaan aikaan yhden linssin keskellä on alue "lähellä", ja toisen keskellä - "etäisyys", joten aivot itse valitsevat "johtavan" silmän tilanteen mukaan, kuten pallomaisen MCL: n tapauksessa. Näihin tuotteisiin ei ole helppo tottua, eivätkä ne myöskään sovellu ajamiseen.

Tooriset linssit hyperopiaan ja astigmatismiin

Astigmatismi on hyvin monimutkainen taittohäiriö, jolle on ominaista verkkokalvolle useiden taittuneiden valonsäteiden fokusointipisteiden esiintyminen tai jopa viivan, kuvan kahdeksan, epäsäännöllisen hahmon muotoinen kohdistus. Tämä patologia yhdistetään usein muihin vikoihin, mukaan lukien hyperopia. Joten on olemassa hyperopian linssejä, jotka voivat korjata astigmatismia samanaikaisesti, ja ne toimivat paremmin kuin lasit, koska ne tarttuvat suoraan sarveiskalvoon, kun taas lasien lasit ovat noin 12 millimetrin päässä silmämunista, ja tällä etäisyydellä on huono vaikutus optisen korjauksen tehokkuus.

Tällaisia laitteita kutsutaan toorisiksi piilolinsseiksi (TCL), ne on valmistettu samoista moderneista materiaaleista kuin tavanomaiset monilinssit ja niillä on samat edut: mukavuus, turvallisuus ja visualisoinnin selkeys. Ne voivat myös olla sekä läpinäkyviä että värillisiä. Vain muotoilu eroaa - TCL on pallosylinterimäinen, toisin sanoen yhdellä linssillä on kaksi optista tehoa samanaikaisesti. Ensimmäinen arvo on vastuussa astigmatismin korjaamisesta haluttua meridiaania pitkin ja toinen vastaavan taittumisen patologian, tässä tapauksessa hyperopian, korjaamisesta.

Tooristen piilolinssien asentaminen vaatii silmälääkärin perusteellisen tutkimuksen. Tällaisten tuotteiden käyttö on osoitettu vähintään 0,75 dioptrian astigmatismille.

Yölinssit hyperopia

Tämä on hyvin erityinen optisten tuotteiden tyyppi, joka on suunniteltu näköhäiriöiden tilapäiseen korjaamiseen ortokeratologisella menetelmällä. Yöpiilolinssejä voidaan käyttää sekä likinäköisyyden (likinäköisyys) että hyperopian (kaukonäköisyys) hoitoon. Mutta ne eivät sovellu ikään liittyvien taittumispatologioiden korjaamiseen, koska iäkkäillä ihmisillä sarveiskalvo on yleensä ohennettu, voi olla muita vasta-aiheita.

Tekniikan ydin on käyttää jäykkiä kaasua läpäiseviä linssejä yön levon aikana. Ulkopuolella ne näyttävät tavallisilta MCL: iltä, ja sisäpinta on muotoiltu muuttamaan kaarevuuttaan sarveiskalvon yläkerroksen paineen alaisena. Jos joku kärsii likinäköisyydestä, yölinssin tulisi tasoittaa sarveiskalvoa painamalla sitä keskiosassa. Jos potilaalla on kaukonäköisyys, vaikutus on kehällä, niin että keskusta päinvastoin taipuu ulospäin. Yön aikana sarveiskalvo saa tarvittavan taitekyvyn, jota ylläpidetään koko seuraavan päivän ajan, mikä tarjoaa selkeän näön.

Yölinssejä on käytettävä vähintään 8 tuntia. Ne ovat melko tehokkaita likinäköisyydelle jopa -6 dioptriaan, hyperopiaan jopa +3 dioptriaan ja astigmatismiin jopa 1,5 dioptriaan. 10-40-vuotiaat potilaat voivat käyttää niitä, jos vasta-aiheita ei ole.

Yölinssien edut hyperopialle:

• Niitä ei tarvitse käyttää päivällä kuten tavallisia piilolinssejä tai silmälaseja;
• Ne aiheuttavat paljon vähemmän tulehduksellisia reaktioita ja komplikaatioita kuivan silmän oireyhtymän tai kyynelnesteen muodossa;
• Ne ovat erittäin käteviä naisten käyttöön, koska kaikki meikkiin liittyvät rajoitukset häviävät;
• Ne voivat estää progressiivisen likinäköisyyden kehittymistä lapsilla painamalla liian pullistuvaa sarveiskalvoa, kun se vielä kasvaa.

Erityiset vasta-aiheet yön piilolinssien käytölle (jo mainittujen lisäksi merkitykselliset kaikentyyppisille vastaaville tuotteille):

• Keratokonus ja keratoglobus;
• Sarveiskalvon astigmatismi 1,75 diopteria tai enemmän;
• Sarveiskalvon oheneminen tai heikentynyt herkkyys.

Yleensä ortokeratologiatekniikka on varsin tehokas ja turvallinen, mutta sillä on ideologisia vastustajia. Jotkut silmälääkärit uskovat, että sarveiskalvon säännöllinen paine voi johtaa kiihtyneeseen kulumiseen, jatkuvaan kaarevuuteen ja astigmatismin kehittymiseen. Vaikka tällainen näkövamma ilmenee, se on yleensä palautuva ja häviää itsestään pian sen jälkeen, kun ei enää ole yölinssejä.

Joka tapauksessa muista - jos olet kaukonäköinen, vain pätevä asiantuntija voi suositella käytettäviä linssejä visuaalisten toimintojen täydellisen tutkimuksen tulosten perusteella. Huolehdi silmistäsi ja ole terve!

n

Artikkelin kirjoittaja: Degtyareva Marina Vitalievna, silmälääkäri, silmälääkäri