Ihon, Kynsien Ja Jalkojen Mykoosi - Mykoosin Oireet Ja Hoito

2024 Kirjoittaja: Josephine Shorter | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2024-01-07 17:50

Mykoosin oireet ja hoito

Sisältö:

• Mykoosi-oireet
• Mykoosin syyt
• Jalkojen ihon mykoosi
• Varpaiden ja kynsien mykoosi
• Mykoosin diagnoosi
• Mykoosihoito

Mykoosi on yleisnimi sairauksille, jotka ovat loissienten aiheuttamia. On tapana tehdä ero ihon ja kynsien sieni-infektioiden (dermatomykoosi), hiusten, limakalvojen ja sisäelinten mykoosin välillä.

Infektion aiheuttajat ovat rihmasienet, jotka leviävät joko kosketuksessa sairaan henkilön kanssa tai vuorovaikutuksessa sieni-itiöillä kylvetyjen esineiden kanssa. Joskus sienitauteja provosoi saprofyyttinen mikrofloora, joka ilmaisee patogeeniset ominaisuutensa kehon immuunivoimien heikentyessä. Taudin kulun vakavuus ja luonne riippuvat mykoottisesta organismista, jolla henkilö oli saanut tartunnan, sekä vaurion kohdasta.

On tapana erottaa kolme tyyppiä ihon pinnallisia mykooseja: dermatomykoosi, keratomykoosi ja kandidiaasi. Syvät sieni-infektiot ovat opportunistisia systeemisiä mykooseja ja ihonalaisia sieni-infektioita, kuten sporotrikoosi, myseoma ja kromoblastikomykoosi.

Ihon pinnalliset mykoottiset infektiot ovat yleensä yleisiä ja lisäävät potilaiden määrää. WHO ilmoittaa, että joka viidennessä maapallon asukkaassa on yksi tai toinen sieni-infektio, kun taas jalkojen ja suurten taitteiden sieni on johtava asema.

Mykoosi-oireet

Mykoosin oireet vaihtelevat ja riippuvat tartunnan aiheuttajan tyypistä ja kehon osasta, johon se on vaikuttanut.

Koska yleisimmät mykoottisten vaurioiden tyypit ovat dermatomykoosi, kandidiaasi ja keratomykoosi, on syytä keskittyä niiden kliinisiin ilmenemismuotoihin:

1. Dermatomykoosin oireet:

   • Jalkojen epidermofytoosin yhteydessä havaitaan kuorinta, sekä voimakas että merkityksetön. Siihen liittyy vaikea tai lievä kutina. Varpaiden väliin ja jalan sivuille voi ilmestyä ihottumaa sekä nestemäisellä sisällöllä täytettyjen kuplien muodostumista. Vanhuudessa ja samanaikaisten sairauksien läsnä ollessa havaitaan usein bakteeri-infektion lisääminen.
   • Epidermofytoosin nivusessa rengasmaiset punaiset ihottumat näkyvät iholla nivusissa. Joskus näihin paikkoihin ilmestyy pieniä kuplia, jotka paitsi kutisevat myös vahingoittavat. Taudilla on usein uusiutumisia ja se vaikuttaa pääasiassa miehiin.
   • Päänahan dermatomykoosin kanssa ilmestyy punainen kutiava ihottuma, johon liittyy hilseily. Samanaikaisesti hiukset voivat pudota kärsineille alueille.
   • Onykomykoosin yhteydessä kynsilevy muuttuu asteittain sen myöhemmällä atrofialla, jos hoitoa ei ole. Oireita ovat: kynnen paksuuntuminen, värinmuutos, irtoaminen, mureneminen.
   • Jos dermatomykoosi vaikuttaa sileään ihoon, tartunnan saaneille alueille ilmestyy vaaleanpunainen tai punainen ihottuma. Joskus ihottuma yhdistyy pisteiksi, joiden keskellä on vaalea alue.

2. Keratomykoosin oireet:

   • Pityriasis tai pityriasis versicolor seuraa vaaleanpunaisen ruskean sävyn hilseileviä laikkuja. Hallitseva paikannuspaikka on niska, rinta, selkä ja hartiat. Kasvun myötä vauriot sulautuvat. Ultraviolettivalon kyvyttömyyden seurauksena täplät erottuvat voimakkaasti terveiden ihoalueiden taustalla.
   • Aktinomykoosin myötä iho ja kudokset tunkeutuvat, tiheään kosketukseen. Rakeistuminen tapahtuu infiltraatin reunoja pitkin, mikä pyrkii kasvamaan perifeerisesti.
   • Punasolujen kanssa, pääasiassa suurten taitosten iholla, muodostuu vaaleanruskeat täplät, joilla on tummempi tai vaaleampi sävy. Vahingoittuneen alueen pinta on sileä, ja pienimmät pityriasis-asteikot näkyvät siinä.

3. Kandidiaasin oireet:

   • Ihon kandidiaasilla potilailla voi olla kandidiaaleja - ihon kärsivät alueet suun kulmissa. Niiden pinnalle muodostuu plakki, jonka alla on hyperemistä ja syöpynyttä ihoa.
   • Ihon kandidiaasi voi muodostua myös liikalihavien taitteissa tai lapsilla, jos henkilökohtaista hygieniaa ei noudateta. Vaurioituneet alueet ovat punaisia, päällystetty valkoisella kukinnalla, mahdollisesti perifeerinen epidermaalinen irtoaminen. Limakalvojen, ihon, kynsien harjanteiden ja kynsilevyjen pinnallinen mykoosi ovat ihosairauksia.
   • Suun limakalvon kandidiaasi vaikuttaa kieleen, sisempiin poskiin, ikeniin ja kitalaen. Samaan aikaan ne muuttuvat punaisiksi, suun limakalvon pinnalle muodostuu useita tai yksittäisiä valkoisia plakkeja, jotka muodostavat kalvoja sulautuessaan. Potilas kokee polttavaa tunnetta ja kipua syödessään.

   • Vulvovaginaaliselle kandidiaasille on ominaista sukupuolielinten limakalvon punoitus, rakkuloiden muodostuminen, jotka avaamisen jälkeen jättävät eroosion kalvolla yläosassa. Nainen on huolissaan juustovuodosta, mikä lisää kutinaa.
   • Sisäinen kandidiaasi on vakava sairaus, joka esiintyy yleensä muiden sairauksien taustalla. Useimmiten on suoliston, keuhkojen, urogenitaalisten elinten kandidiaasi. Sieni-sepsis ei ole poissuljettu.

Mitä tulee opportunistisiin mykooseihin, ne eivät vaikuta terveisiin yksilöihin ja niitä esiintyy potilailla, joilla on vakavia immunobiologisia häiriöitä. Tällaisia sairauksia ovat: blastomykoosi, histoplasmoosi, paracoccidioodomycosis, kryptokokkoosi, aspergilloosi, mukoroosi.

Ihonalaiset sieni-infektiot, kuten sporotrikoosi, myseoma ja kromomykoosi, vaikuttavat ihonalaisiin kudoksiin ja itse epidermiin. Ominaista kivuttoman märkärakkulan, papulan tai kyhmyn muodostumisella, jolla on taipumusta kasvaa nopeasti. Myöhemmin muodostuminen haavautuu imusuonten mukana prosessissa.

Mykoosin syyt

Useimmiten mykoosin syyt ovat yhden tai toisen sieni-organismin aiheuttama infektio. Taudin kehittyminen on kuitenkin mahdollista sen oman ehdollisesti patogeenisen kasviston kasvun seurauksena, jota normaalisti esiintyy aina kehossa, iholla, limakalvoissa jne.

Mitä enemmän provosoiville tekijöille henkilö altistuu, sitä suurempi on riski saada mykoottinen infektio:

• Kaikki immuunipuutostilat. Ne voivat laukaista HIV-infektio, lääkkeiden (antibiootit, kortikosteroidit, sytostaatit) ottaminen, paikallisten antiseptisten lääkkeiden irrationaalinen käyttö (kaikki voiteet, pastillit, suihkeet jne.). Tämän seurauksena normaali mikrofloora häiriintyy, mikä tarkoittaa ihon, limakalvojen, kynsien immuunivastetta ja sieni-infektion kehittymistä.
• Hormonaaliset sairaudet, joista suurin vaara on diabetes. Diabetes mellituksen kanssa taudin kehittymisen riskin lisäksi mykoottisten komplikaatioiden riski kasvaa. Tässä suhteessa kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen liikatoiminta, lisämunuaiskasvaimet, liikalihavuus, kilpirauhastulehdus, hyperkortisolismi ovat myös vaarallisia.
• Kehon hormonaaliset häiriöt, jotka voivat johtua sekä sairaudesta että ikään liittyvistä muutoksista.
• Henkilön ikä. Tiedetään, että sieni-infektion riski kasvaa iän myötä ja on erityisen suuri 60 vuoden jälkeen.
• Mikä tahansa limakalvojen, ihon mikrotrauma. Mikä tahansa haava on infektion sisäänkäynti, mukaan lukien mykoottinen luonne. Tällöin vaurion sijainti riippuu loukkaantumispaikasta, esimerkiksi korvalla oleva vamma vanupuikolla johtaa usein otomykoosiin, kynsien loukkaantuminen manikyyritarvikkeilla - onykomykoosiin.
• Minkä tahansa käsittelemättömän infektiolähteen esiintyminen kehossa. Se voi olla kariishampaat, krooninen tonsilliitti, maha-suolikanavan sairaudet, maksa, veri, munuaiset, keuhkot jne. Kaikilla taudeilla on kielteinen vaikutus immuunijärjestelmän tilaan ja johtaa lisääntyneeseen sieni-infektioriskiin.
• Ympäristötekijöiden kielteiset vaikutukset. Näitä ovat ilman liiallinen pölyisyys ja kaasupäästöt, teolliset vaarat (esimerkiksi saunojen ja saunojen työntekijät kohtaavat todennäköisemmin jalkojen onykomykoosia ja dermatofytoosia sekä asfaltinlevittäjät ja korjausmiehet - nielutulehdus), huonojen tapojen noudattaminen, asuminen ilmastoalueilla, joissa on korkea lämpötila ja kosteus.
• Sieni-infektion omaavan henkilön läsnäolo perheessä lisää merkittävästi perheen sisäisen infektion riskiä.

Jalkojen ihon mykoosi

Jalkojen ihon mykoosi on yksi yleisimmistä sieni-etiologian sairauksista. Sitä löytyy kaikkialta. Eri tutkijoiden toimittamat tiedot osoittavat, että jopa 70% maailman väestöstä tuntee tämän patologian. Jalkojen mykoosista puhuttaessa on ymmärrettävä, että tämä termi viittaa useimmissa tapauksissa alaraajan pohjan ja sen interdigitaalisten tilojen sieni- dermatomyseettien aiheuttamaan vaurioon, vaikka taudin voivat laukaista hometta ja hiivan kaltaiset sienet.

On tavallista erottaa jalkojen ihon mykoosit useista muodoista, mukaan lukien:

• Intertriginous (jossa interdigitaalisten taitosten hallitseva vaurio), johon liittyy polttaminen ja kutina sekä patologiseen prosessiin osallistuvien alueiden halkeamat ja punoitus;
• Squamous-hyperkeratotic (kehittyy punoitusta jalkapohjassa), johon liittyy kuorinta, syvien halkeamien ilmaantumiseen lievän kutinan taustalla;
• Dyshidrotic, jossa ihottuma on kivulias, kutiava, taipuvainen valumaan ja rakkuloita, mitä seuraa eroosioiden muodostuminen;
• Poistettu, jossa taudin kliiniset oireet ovat vähäisiä.

Lue lisää: Jalkasieni - oireet ja hoito

Varpaiden ja kynsien mykoosi

Varpaiden ja kynsien mykoottiset vauriot vaikuttavat 30 prosenttiin yli 40-vuotiaista. Lisäksi mitä vanhemmaksi henkilö tulee, sitä suurempi riski sairastua infektioon, ja 70 vuoden jälkeen 50% vanhuksista kärsii onykomykoosista.

On olemassa kolme pääasiallista kliinistä merkkiä, jotka osoittavat taudin kehittymisen:

• Kynsilevyn värimuutokset;
• Kynsilevyn paksuuntuminen;
• Kynnen mureneminen ja täydellinen tuhoutuminen.

Useimmiten kotimaiset ihotautilääkärit käyttävät käytännössä neljää muotoa, jotka luonnehtivat taudin kehitystä: distaalinen-lateraalinen, pinnallinen valkoinen, proksimaalinen subunguaalinen ja kynsilevyn vaurioiden kokonaisdstrofiset muodot.

Lue lisää: Kynsisieni - vaiheet, oireet, miten päästä eroon?

Mykoosin diagnoosi

Sieni-infektioiden diagnosointi ja hoito ovat dermatologien ja mykologien vastuulla. Diagnoosin tekemiseksi tarvitaan laboratoriotestejä, joiden materiaali on erilaisia substraatteja. Se voi olla ihon hiutaleita, verta, ulosteita, limaa, kynsiä, hiuksia. Tuloksena oleva materiaali käsitellään erityisillä reagensseilla ja tutkitaan mikroskoopilla.

Mykoottisen infektion taudinaiheuttajan tyypin määrittämiseksi käytetään kulttuurimenetelmiä, joihin siemennetyt materiaalit sijoitetaan erilaisiin ravintoalustoihin.

Joidenkin dermatomykoosityyppien määrittämiseksi käytetään erityisiä laitteita, esimerkiksi Woodin lamppua.

Samanaikaisesti lääkäri selvittää syyn, joka johti infektioon - verta otetaan HIV: stä, sokerista, sukupuolitautien havaitsemiseksi jne.

Mykoosihoito

Nykyaikaisella lääketieteellä on täysi valikoima tehokkaita korjaustoimenpiteitä, jotka voivat vapauttaa ihmisen mykoosista. Nämä ovat sekä paikallisen että yleisen toiminnan valmisteluja. Hoitojakson tulisi valita yksinomaan lääkäri potilaan yksilöllisten ominaisuuksien perusteella patologian kliinisistä oireista, vaurioiden alueelta - kudokset, elimet, limakalvot jne.

On tärkeää ottaa huomioon seuraavat kriteerit:

• Kärsivän alueen koko;
• Taudin kesto ajassa;
• Taudin aiheuttamien patologisten muutosten luonne;
• Samanaikaisen patologian esiintyminen.

Nykyaikaiset lääkkeet pystyvät paitsi estämään tehokkaasti ja nopeasti taudin etenemisen, myös tuhoamaan itse mykoottisen mikro-organismin. Lääkkeillä on taipumus kerääntyä ja kestää kudoksissa pitkään. Tämä lyhentää merkittävästi terapeuttista kurssia.

Lisäksi pulssihoito on suosittua, kun täydellinen toipuminen tapahtuu 4 kuukaudessa (tämä koskee kynsisieniä). Hoidon tulisi kuitenkin olla kattavaa ajankohtaisten lääkkeiden ja oraalisten pillereiden käytön kanssa.

On tärkeää ottaa huomioon, että sekä systeemiset että paikalliset antimykootit eivät ole vaarattomia lääkkeitä. Heillä on monia vasta-aiheita ja sivuvaikutuksia. Niiden esiintymisriskin minimoimiseksi on tarpeen hallita hoidon vaikutusta ja ottaa se tietyn järjestelmän mukaisesti. Taudin itsediagnoosi ja lääkkeiden antaminen itse aiheuttavat usein sienilääkkeiden resistenssin kehittymisen ja hoidon vaikutuksen puuttumisen. Siksi taudin etenemisen estämiseksi sinun on hakeuduttava ammattilaisten apua.

Laser-mykoosihoito

Voit päästä eroon kynsien mykoosista laserterapian avulla. Menettelyn ydin on, että laserin infrapunasäteily tunkeutuu syvälle kynsilevyyn ja lämmittää sieni-itiöitä. Säteen tunkeutumissyvyys on 7 mm; mykoottiset itiöt ovat tällä etäisyydellä.

Altistuksen kesto riippuu sairastuneiden kynsilevyjen määrästä ja hoitoon käytetyn laitteen tyypistä. Menettelyjen välisen tauon tulisi olla viikosta 30 päivään, hoitojen lukumäärä voi vaihdella välillä 3-10. Yleensä tällaisen hoidon vaikutus näkyy ensimmäisestä kerrasta, mutta hoitoa tulisi jatkaa, kunnes sairas kynsilevy häviää kokonaan …

Tämä kivuton ja lyhytaikainen menettely auttaa tuhoamaan kynsisienen ja patogeeniset bakteerit. Kuntoutusjaksoa ei tarvita, eikä laserhoitomenettely anna sivuvaikutuksia. Taudin uusiutumisen riskiä ei kuitenkaan ole suljettu pois, joten on suositeltavaa yhdistää laserterapian ja lääkityksen käyttö. Itsenäisenä menetelmänä laserhoito määrätään vain, jos systeemiselle tai paikalliselle hoidolle on vakavia vasta-aiheita.

Sienilääke kynsilakka

Kun mykoottinen vaurio diagnosoitiin ajoissa eikä aiheuttanut vakavia komplikaatioita tai epämuodostumia, paikallista hoitoa voidaan käyttää taudin hoitoon. Tässä tapauksessa lääkäri voi suositella lakan tai liuoksen levittämistä kynsiin, jolla on sienilääkettä.

Tämä voi olla:

• Kynsien seerumi Mycosan sarjoissa, joissa viilat vahingoittuneiden kynsien poistamiseksi. Tällaisen lääkkeen hinta vaihtelee 530-600 ruplaa.
• Lac Batrafen, joka voi maksaa jopa 1600 ruplaa. Tämä lakka on levitettävä oikean mallin mukaisesti: ensimmäiset 30 päivää - yhden päivän kuluttua, seuraavat 30 päivää - 2 kertaa 7 päivässä, kolmannet 30 päivää - 1 kerta 7 päivässä. Kerran viikossa Batrafenia levitetään, kunnes kynsi on kokonaan poistettu.
• Lakka Lotseril, joka auttaa tuhoamaan mykoottisen mikro-organismin solukalvon. Hoidon kulku voi vaihdella kuudesta kuukaudesta vuoteen. Tässä tapauksessa aine on levitettävä sairaalle kynsille vähintään 2 kertaa 7 päivän välein. Lotserilin hinta voi nousta 2200 ruplaan.
• Lac Oflomil, jonka hinta on 800 ruplaa.
• Syklopiroksolamiinilakka hintaan 1400 ruplaa.

Hoito lakoilla ei voi olla lyhytaikaista, eikä se salli hoidon keskeyttämistä. Kynsien esteettisen ulkonäön parantamiseksi manikyyrilakkaa voidaan levittää antimykoottisen lakan päälle.

Lue lisää: Kynsisienilakka - luettelo

Keinot mykoosin kärsimän kynnen poistamiseksi

Myynnissä on tuotteita, joiden avulla voit päästä eroon kivuttomasti sieni-mikro-organismien vaikutuksesta kynsilevystä. Esimerkiksi lääke Nogtevit. Sen avulla kynsien kirurginen poisto voidaan välttää. Nailvitin hinta on matala ja keskimäärin 120 ruplaa.

Tuotteen koostumus sisältää propyleeniglykolia, steariinihappoa, trietanoliamiinia, ureaa ja teepuuöljyä. Näiden komponenttien ansiosta vahingoittunut kynsi on mahdollista poistaa, estää infektio ja kasvattaa terve kynsilevy.

Ennen Nogtevitin levittämistä kynnet tulee höyryttää perusteellisesti vedellä soodalla. Yhdelle litralle nestettä riittää yksi teelusikallinen soodaa ja nestemäistä saippuaa. Sen jälkeen jalat kuivataan ja kynnen ympärillä oleva alue kiinnitetään liimalaastilla. Nogtevit levitetään itse kynsilevylle, kun taas on tärkeää olla varovainen, ettet tartu terveeseen kudokseen. Levittämisen jälkeen sekä kynsi itse että sormen phalanx suljetaan laastilla. Neljän päivän kuluttua kipsi poistetaan, kynsi höyrytetään uudelleen ja poistetaan pedikyyritarvikkeilla. Jos sarveiskerrosta ei ollut mahdollista kaavata kokonaan pois, toimenpide on suoritettava uudelleen.

Voit myös käyttää lääkettä Nogitsymin, joka on samanlainen tehokkuudeltaan. Sen hinta on keskimäärin 120 ruplaa.

Sienilääkkeet

Kun taudin kulku on nopeaa, samoin kuin taudin pitkälle edenneen muodon kanssa, hoito on tehtävä systeemisillä antimykoottisilla lääkkeillä. Tablettivalikoima on riittävän laaja, vain lääkäri voi valita optimaalisen lääkkeen.

Suosituimmat oraaliset antimykootit ovat:

Suosituin oraalinen lääke	Analogit
Flukonatsoli	Flukonatsoli (enintään 40 ruplaa)	Diflucan (450 ruplaa); Flukostaatti (170 ruplaa); Mikosist (300 ruplaa); Mikomax; Forkan.
Itrakonatsoli	Orungal, jonka vähimmäishinta on 2500 ruplaa.	Canditral (500 ruplaa); Rumikoosi (700 ruplaa); Irunin (300 ruplaa); Itratsoli (400 ruplaa).
Ketokonatsoli	Nizoral ja Fungavis hintaan 450 ja 140 ruplaa.	-
Terbinafiini	Lamisil vähintään 1700 ruplaan.	Terbinafiini (350 ruplaa); Terbizil (alkaen 1100 ruplaa); Onykhon; Exifin (640 ruplaa); Fungoterbin.

Paikallinen hoito kerma, spray, voide

Kerma / voide	Spray	Ratkaisu
Naftifiini	Exoderil (alkaen 350 ruplaa)
Sertokonatsoli	Zalain (alkaen 310 ruplaa)
Oksikonatsoli	Mifungar (alkaen 210)
Ketokonatsoli	Nizoral ja Mycozoral (vastaavasti 300 ja 130 ruplaa)
Fundizol	Fundizol (alkaen 100 ruplaa)
Kloorinitrofenoli			Nitrofungiini (250 ruplaa)
Syklopiroksolamiini	Batrafeeni ja syklopiroksolamiini (molemmat 250 ruplaa)
Terbinafiini	Lamisil (300 ruplaa); Terbinafiini (60 ruplaa voidetta ja 115 ruplaa voide); Atifin (100 ruplaa); Terbizil (240 ruplaa); Exifin (160 ruplaa); Fungoterbin (220 ruplaa); Thermikon (160 ruplaa); Miconorm; Terbized-Ajio.	Lamisil (enintään 600 ruplaa); Fungoterbin (240 ruplaa); Thermikon (230 ruplaa); Lamitel; Terbix 140 ruplaan.
Bifonatsoli	Bifosiini ja Mikospor (vastaavasti 30 ja 330 ruplaa).

Tehokkaan hoidon kriteeri on sairaan kynnen täydellinen korvaaminen terveellä ja kaikkien taudin oireiden häviäminen. Laboratoriotestit on kuitenkin suoritettava lopullisesti varmistaakseen hoidon tuloksista. Aineisto toimitetaan analysoitavaksi 14 ja 30 päivää kurssin päättymisen jälkeen.

Muut rahastot

• Fundizol. Voide on tarkoitettu kynsien ja jalkojen ihon sienen hoitoon. Käytä kermaa kahdesti päivässä levittämällä se kynsiin ja kiinnittämällä se liimalaastilla ja pakkauspaperilla. Lääkkeen hinta vaihtelee 100 ruplaan. Se sisältää sinkkioksidia, salisyylihappoa, celandine- ja tammikuoriuutteita, kaliumjodidia ja muita komponentteja.
• Kreoliini. Lääke, jonka voi ostaa eläinlääkärikaupasta. Se auttaa poistamaan bakteerit ja sienet kynsistä, sillä on desinfioiva vaikutus. Käytön aikana on syytä varmistaa, että tuote ei pääse iholle. Tätä varten siihen levitetään liimalaastia. Vaurioitunutta levyä hoidetaan kerran päivässä, kunnes terve kynsi kasvaa takaisin. Lääkkeen hinta ei ylitä 30 ruplaa.
• Fukortsin tai "Castellani-neste". Se on myös tehokas lääke sienen hoidossa, mutta levittämisessä on oltava varovainen. Voi aiheuttaa palovammoja ihokosketuksessa.
• Berezhnovin neste. Tämä ratkaisu on tehty apteekin tilauksesta. Resepti on ollut proviisoreille tuttu jo pitkään.
• Jalkakylpy Listerinen kanssa. Voit poistaa kynsisienen käyttämällä lokeroita, joissa on Listerine-suuvettä, sitruunamehua ja omenaviinietikkaa.

Artikkelin tekijä: Mochalov Pavel Alexandrovich | d. m. n. terapeutti

Koulutus: Moskovan lääketieteellinen instituutti. IM Sechenov, erikoisala - "Yleislääketiede" vuonna 1991, vuonna 1993 "Ammattitaudit", vuonna 1996 "Hoito".