Rautavalmisteet Anemian Hoidossa - Luettelo Lääkkeistä

2024 Kirjoittaja: Josephine Shorter | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2024-01-07 17:50

Rautavalmisteet anemiaa varten

Anemian tapauksessa määrätään rautavalmisteita, jotka mahdollistavat tämän hivenaineen puuttumisen kehossa. Tämän seurauksena hemoglobiini nousee normaaliarvoihin. Lääkkeitä raudan puutosanemian hoitoon voi määrätä vain lääkäri.

Sisältö:

• Mikä aiheuttaa raudan puutetta kehossa?
• Kuinka raudanpuutteen merkit ilmaantuvat?
• Kuinka lääkkeet vaikuttavat anemiaan
• Luettelo lääkkeistä raudan puutosanemian hoitoon
• Rautarautavalmisteet
• Rautarautavalmisteet
• Raudan lisäyssuositukset
• Mitkä lääkkeet ovat tehokkaampia?
• Miksi hoito rautalisillä voi olla tehotonta?

Mikä aiheuttaa raudan puutetta kehossa?

Seuraavat syyt johtavat raudanpuuteanemian kehittymiseen:

• Krooninen verenhukka. Näitä ovat säännöllinen nenäverenvuoto, raskas ja pitkittynyt kuukautisvuoto, maha-suolikanavan verenvuoto.
• Kehon tila, jossa rautaa kulutetaan tavallista enemmän. Näitä ovat: raskaus, imetys, voimakas kasvujaksot lapsuudessa ja murrosiässä. Monet krooniset sairaudet saavat kehon käyttämään myös rautavarastoja.
• Joskus ruoansulatuskanava ei yksinkertaisesti pysty absorboimaan rautaa. Esimerkiksi samanlaisia tilanteita havaitaan tulehduksellisissa suolistosairauksissa.
• Niiden ruokavalioiden noudattaminen, joissa ei ole lihaa tai muita eläintuotteita. Tästä syystä kasvissyöjät ja ihmiset, joiden menu ei ole tasapainoinen, kärsivät usein anemiasta.

Kuinka raudanpuutteen merkit ilmaantuvat?

Raudanpuuteanemia voi olla piilevä. He pystyvät osoittamaan merkkejä, joiden avulla on vaikea arvata kehittyvästä ongelmasta. Keho ilmoittaa anemiasta ruokahalun heikkenemisen, lisääntyneen heikkouden, kynsien ja hiusten tilan heikkenemisen, makuaistimusten vääristymisen avulla (henkilö voi alkaa syödä liitu, hammasharja, jää jne.). Anemiapotilaiden iho on vaalea, joskus hengenahdistus ja takykardia voivat häiritä.

Jos otat verta analyysiä varten, se osoittaa hemoglobiinin, punasolujen ja seerumin raudan vähenemisen. Väriindeksi on normaalin alapuolella.

Luottaen vain anemian ulkoisiin oireisiin, edes lääkäri ei voi tehdä lopullista diagnoosia. Verikokeita tarvitaan anemian vahvistamiseksi.

Hoito tulee valita asiantuntijan toimesta. Hän päättää, mitä lääkettä tulisi ottaa tietyssä tapauksessa ja kuinka kauan hoitoa tulisi jatkaa.

Kuinka lääkkeet vaikuttavat anemiaan

Raudan puute-anemian hoitamiseksi sinun on käytettävä rauta- tai rauta-rautavalmisteita. Rautarautaa sisältävät lääkkeet imeytyvät elimistöön nopeammin kuin rautarautavalmisteet. Ne imeytyvät lähes 100% suolistossa, mikä voi joskus olla vaarallista. Rautarautavalmisteiden kustannukset ylittävät rautarautavalmisteiden kustannukset.

Jotta Fe3 muuttuisi Fe2: ksi, se vaatii hapettimen, kuten askorbiinihapon. Suolessa rauta yhdistyy transferriiniin. Tämä proteiini kuljettaa rautamolekyylit kudoksiin ja elimiin, jotka ovat vastuussa verisolujen (maksa ja luuydin) muodostumisesta.

Ruoat, kuten tee ja maito, heikentävät raudan imeytymistä. Tämä pätee myös tetrasykliiniryhmän lääkkeisiin, Levomycetin, Maalox, Almagel ja kaliumia sisältäviin lääkkeisiin. Toisaalta rauta imeytyy parhaiten punaisesta lihasta ja kalasta.

Ei ole hyväksyttävää määrätä rautalisiä yksin, koska väärin valitulla annoksella myrkytyksen todennäköisyys kasvaa.

Luettelo lääkkeistä raudan puutosanemian hoitoon

Parhaimmat lääkkeet aikuispotilaiden anemian hoitoon ovat WHO: n suositusten mukaan raudanpuuteanemian hoidossa sekä harjoittajien palautteen perusteella:

• Maltofer ja Maltofer-Fall.
• Ferlatum ja Ferlatum-Fore.
• Fenulit.
• Ferro-folio.

Anemian hoitoon raskaana olevilla naisilla tunnustetaan parhaat lääkkeet:

• Toteemi.
• Sorbifer Durules.
• Gyno-Tardiferon.
• Maltofer.
• Ferrum-Lect.

Seuraavia rautalisäaineita käytetään lapsuuden anemian hoitoon:

• Aktiferrin.
• Hemofer prolongatum.
• Tardiferon.
• Toteemi.
• Maltofer ja Maltofer-Fall.
• Ferrum-Lect.
• Venofer.

Rautarautavalmisteet

Maltofer ja Maltofer-Foul

Maltofer sisältää kolmiarvoista rautahydroksidipolymaltoosikompleksia.

Lääkkeellä on 4 vapautumismuotoa:

• Siirapin muodossa, jonka nimellistilavuus on 150 ml. 1 ml lääkettä sisältää 10 mg rautaa.
• Pisaroiden muodossa, joiden nimellistilavuus on 30 ml. 1 ml lääkeainetta sisältää 50 mg rautaa. Yksi millilitra on 20 tippaa.
• 5 ml: n liuoksena (10 lasiampullia). Yksi injektiopullo sisältää 100 mg rautaa.
• 100 mg purutablettien muodossa. Yksi läpipainopakkaus sisältää 20 levyä.

Tablettimuodossa olevaa lääkettä ei suositella alle 12-vuotiaille lapsille. Vaikka liuosta ja siirappia voidaan käyttää anemian hoitoon vauvoilla syntymästä lähtien. Siirappi annostellaan helposti, tätä tarkoitusta varten on kätevä korkki.

Maltofer-valmisteen erottuva piirre on, että se ei anna hampaiden emalille tummaa väriä. Siksi sen nestemäinen muoto voidaan sekoittaa mehuihin tai muihin alkoholittomiin juomiin.

Lääke Maltofer-Fol on saatavana purutablettien muodossa, jotka sisältävät rautarautan lisäksi foolihappoa (0,35 mg).

Ferlatum ja Ferlatum Foul

Ferlatumin valmistus. Se sisältää rautaproteiinisukkinylaattia liuoksen muodossa. Nesteen väri on ruskea ja sillä on erityinen haju. Valmisteessa olevan proteiinipitoisuuden vuoksi se ei ärsytä vatsan ja suoliston seinämiä. Tämä estää sivuvaikutusten kehittymisen.

Vapautumismuoto: 15 ml: n liuoksen muodossa pullossa. Saatavana 10 tai 20 pullon pakkauksissa. Jokainen niistä sisältää 40 mg rautaa.

Lääke tulee ottaa aterioiden jälkeen, annoksen valitsee lääkäri. Tarvittaessa hoitojakso voi olla enintään kuusi kuukautta.

Ferlatum-Fol on lääkeliuos, jolla on kirsikan tuoksu. Pullo sisältää 40 mg rautaa ja 0,235 mg folinaattia. Lääkkeen ottaminen on tarkoitettu kattamaan raudan ja folaatin puute kehossa.

Ferlatum-Fol voidaan ottaa joko ennen aterioita tai aterioiden jälkeen. Jos henkilö kärsii fruktoosi- tai maitoproteiini-intoleranssista, tätä lääkettä määrätään varoen.

Ferrum-Lect

Ferrum-Lect. Tämä lääkitys sisältää rauta-polymaltoosikompleksia. Lääkevalmisteen vapauttamisen muodot:

• 30 purutablettia, 100 mg.
• 100 ml siirappia. 5 ml lääkettä sisältää 50 mg rautaa.
• Injektioneste, liuos, saatavana 2 ml: n ampulleina. Yksi ampulli sisältää 100 mg rautaa.

Tabletti pestään vedellä tai pureskellaan antamisen aikana. Tarvittaessa se on jaettu useaan osaan. Siirapin muodossa lääke annetaan pestä vedellä; voit myös lisätä lääkkeen vauvanruokaan. Sinun on mitattava annos pakkauksen mukana toimitetulla erityisellä lusikalla.

Jos käytetään injektionestettä, neula on työnnettävä syvälle lihakseen. Menettely suoritetaan yksinomaan sairaalassa. Injektiot on tarkoitettu vain vaikeaan anemiaan, kun rautavalmisteiden oraalinen antaminen on mahdotonta tai sillä ei ole vaikutusta. Älä yhdistä rautavalmisteiden injektioita niiden nauttimiseen.

Venofer

Venofer on lääke, joka on tarkoitettu injektioon. Se sisältää rautarautaa yhdessä sakkaroosin kanssa. Lääke valmistetaan 5 ml: n ampulleissa. Venoferia käytetään yksinomaan laskimonsisäiseen antamiseen ja vain hätätilanteissa. Esimerkiksi ruoansulatuskanavan akuutin tulehduksen taustalla.

Rautarautavalmisteet

Fenuls on valmiste, joka sisältää rautaraudan lisäksi C-vitamiinia ja B-vitamiineja. Näiden kompleksien käyttö parantaa raudan imeytymistä kehossa. Tärkein vaikuttava aine on suljettu kapseliin ja sillä on mikrorakeita. Tämä sallii raudan ja muiden kapselin komponenttien liukenemisen hitaasti, mikä ei ärsytä suoliston ja mahalaukun seinämiä.

Rautakalvo on rautarauta, jota on täydennetty syanokobalamiinilla ja foolihapolla. Yksi kapseli sisältää 37 mg rautaa. Lääke antaa mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia ja imeytyy nopeasti suolistossa

Totema on lääke anemian hoitoon raudalla, kuparilla ja mangaanilla koostumuksessa. Lääke valmistetaan ampulleissa, jotka otetaan suun kautta. Totem on määrätty yli 3 kuukauden ikäisille lapsille. Käytön jälkeen hampaiden emali voi tummentua, joten ampullin sisältö on suositeltavaa liuottaa mihin tahansa juomaan. Lääkkeen ottamisen jälkeen sinun tulee harjata hampaasi.

Gyno-Tardiferon. Tämä lääke on laajalti tunnettu naisten asemassa. Se sisältää 40 mg kaksiarvoista rautaa sekä foolihappoa. Gino-Tardiferonia tuotetaan tablettimuodossa. Se on hyväksytty anemian hoitoon yli seitsemän vuoden ikäisillä lapsilla. Rautavarastojen täydentämisen lisäksi tämä lääke eliminoi myös folaattivajeen. Tämä koskee erityisesti odottavia äitejä. Lääke on otettava veden kanssa suurina määrinä.

Sorbifer durules on rautarauta, jota on saatavana tablettimuodossa. Lisäksi lääkettä täydennetään C-vitamiinilla. Sorbifer durulesia voidaan käyttää yli 12-vuotiaiden lasten hoitoon. Sitä määrätään usein myös raskaana oleville naisille. Ota lääke puoli tuntia ennen ateriaa, niele pilleri kokonaisena ja juo se vedellä. Terapeuttisen kurssin aikana kuljetuksen ajamisessa on oltava varovainen, koska Sorbifer durules vaikuttaa keskittymiseen.

Aktiferrin on valmiste, joka sisältää rautaa sekä D, L-seriiniä.

Lääkkeellä on useita vapautumismuotoja:

• Kapselien muodossa, jotka sisältävät 34,5 mg rautaa ja 129 mg D, L-seriiniä. Yksi pakkaus sisältää 20 kapselia.
• Siirapin muodossa, jonka nimellistilavuus on 100 ml. Samanaikaisesti se sisältää 34,2 mg rautaa ja 25,8 mg D, L-seriiniä.
• Pisaroiden muodossa pullossa, jonka nimellistilavuus on 30 ml. Yksi tippa sisältää 9,48 mg rautaa ja 35,6 mg D, L-seriiniä.

Aktiferrinia määrätään asemassa olevien naisten hoitoon. Se voidaan ottaa myös imetyksen aikana. Aktiferrin-hoidon aikana hammaskiilleen tummuminen on kuitenkin mahdollista, joten se on laimennettava ennen käyttöä. On tärkeää huomata pakkauksen eheyden avaamispäivä, koska kuukauden kuluttua lääke muuttuu käyttökelvottomaksi.

Hemofer prolongatum on valmiste, joka sisältää rautarautaa määränä 105 mg kapselia kohti. Sitä ei voida käyttää alle 12-vuotiaiden lasten hoitoon. Muuten ei ole rajoituksia, joten lääke on määrätty imettäville ja raskaana oleville naisille. Lääkärin tulee säätää annostus. Ota Hemofer prolongatum ennen tai jälkeen aterioiden, mikä riippuu ihmiskehon yksilöllisistä ominaisuuksista.

Raudan lisäyssuositukset

• Et voi poiketa raudan lisäravinteiden käytöstä. Sen määrää vain lääkäri. Tämän ryhmän huumeiden yliannostus uhkaa vakavia seurauksia.
• Hemoglobiiniarvon tulisi vakiintua 30-45 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta. Tämän määrittämiseksi sinun on annettava verta analyysiä varten.
• Hoidon aikana henkilö voi huomata, että hänen ulosteet ovat tummia. Sinun ei pitäisi pelätä tätä, koska tällainen ilmiö on muunnelma normista. Kun lääkäri määrää okkultistisen ulosteen ulosteen, häntä on varoitettava, että potilas käyttää rautalisiä.
• Rautavalmisteiden ottamiseen liittyy useita komplikaatioita, kuten: vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu, turvotus, kipu suolistossa.

Nyt markkinoilla on laaja valikoima rautavalmisteita, joiden avulla voit valita potilaalle sopivan vapautumismuodon ja tehdä hoidosta yksilöllinen. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että voit itsenäisesti määrätä lääkkeitä itsellesi. Ainoastaan lääkärin tulisi olla mukana hoidon valinnassa ja vasta tutkimuksen jälkeen. Anemiaa hoidetaan pitkään, ja koko prosessin tulisi olla asiantuntijan valvonnassa.

Mitkä lääkkeet ovat tehokkaampia?

Kaikki lääkkeet, joita käytetään raudan puutteen poistamiseen, voidaan jakaa kahteen suureen ryhmään: rautarautavalmisteet (ionisuola) ja rautarautavalmisteet (HPA-pohjaiset). Kuten rauta- ja rautavalmisteiden käytännön käytön analyysi osoittaa, niiden terapeuttinen vaikutus anemian hoidossa on vastaava.

Rautarautavalmisteiden käyttöön liittyy seuraavia ongelmia:

• Elimistö voi imeä nämä lääkkeet hallitsemattomina määrinä, mikä voi aiheuttaa vakavan myrkytyksen.
• Lääkkeet voivat olla vuorovaikutuksessa ruoan ja muiden lääkkeiden kanssa.
• Suussa voi ilmetä epämiellyttävää makua hoidon aikana.
• Hampaat ja ikenet voivat muuttua tummiksi. Joskus värjäys on melko pysyvää.
• Noin 30-35% potilaista lopettaa hoidon ennen kurssin suorittamista.

Monia ongelmia voidaan välttää, jos käytetään CHP: hen perustuvia rautarautavalmisteita.

Kaksiarvoisiin kollegoihinsa verrattuna heillä on seuraavat edut:

• Yliannostuksen ja kehon myrkytyksen riskiä ei ole. Lääkkeet ovat tässä suhteessa täysin turvallisia.
• Kumit ja hampaat eivät ole tahraantuneita.
• Valmisteet maistuvat hyvältä.
• Potilaat sietävät heitä hyvin.
• Useimmat potilaat suorittavat kurssin.
• Rautarautavalmisteet eivät ole vuorovaikutuksessa muiden lääkkeiden ja elintarvikkeiden kanssa.
• Sen lisäksi, että keho kyllästetään raudalla, useimmilla näistä lääkkeistä on antioksidanttivaikutus.

Rautarautapitoisuus voi aiheuttaa ummetusta, vatsakipua, ripulia, pahoinvointia ja oksentelua. Näiden sivuvaikutusten seurauksena henkilö kieltäytyy hoidosta. Lisäksi keho pystyy imemään ylimääräistä rautaa, mikä joskus johtaa myrkytykseen. Siksi asiantuntijat suosivat nykyaikaisia rautarautaa sisältäviä valmisteita.

Tärkeimmät raudanpuuteanemian hoitoon käytettävät lääkkeet on esitetty alla olevassa kuvassa:

Rautavalmisteiden oraalisen antamisen lisäksi on mahdollista käyttää rautapohjaisia lääkkeitä injektioiden muodossa. Ne annetaan joko lihakseen tai laskimoon. Tällaisia lääkkeitä suositellaan käytettäväksi vain silloin, kun oraalinen anto on mahdotonta tai ei salli halutun vaikutuksen saavuttamista.

Indikaatiot rautavalmisteiden parenteraaliseen antoon:

• Vaikea anemia. Nykyaikaisessa käytännössä tällainen tilanne on harvinainen, enintään 3% kaikista taudin tapauksista.
• Sietämättömyys suun kautta annettaviin rautavalmisteisiin.
• Suun kautta annettava lääkeresistenssi.
• Vatsa- ja pohjukaissuolihaava, aikaisemmat ruoansulatuskanavan elimet. Lisäksi, vaikka mahahaava olisi ollut jo historiassa, se on silti vasta-aihe raudan lisäaineiden oraaliselle antamiselle.
• Anemia, joka kehittyy kroonisten suolistosairauksien taustalla, esimerkiksi Crohnin taudin tai haavaisen paksusuolentulehduksen taustalla.
• Krooninen munuaissairaus. Parenteraalisia rautavalmisteita määrätään myös potilaille, joille tehdään hemodialyysi. Tämän toimenpiteen tarkoituksena on estää anemia.
• Kyvyttömyys suorittaa punasolujen verensiirto.
• Akuutti tarve kehon rautavarastojen välittömään täydentämiseen.

Injektiot lihakseen tai rautavalmisteiden laskimonsisäinen infuusio suoritetaan 1-3 kertaa 7 päivän välein. Annos ei saisi ylittää ihmisen kehon kokonaispuutetta. Raudan puutteen laskemiseksi sinun on käytettävä seuraavaa kaavaa:

Raudan kokonaispuute milligrammoina = ihmisen paino kg * (hemoglobiinin normi g / l - potilaan hemoglobiini g / l) + rautavarasto mg: na.

Kerroin 0,24 = 0,0034 * 0,07 * 1000, jossa:

• Hemoglobiinin rautapitoisuus on 0,34%;
• Veren määrä ihmiskehossa on 7% hänen ruumiinpainostaan.
• 1000 - gramman muuntaminen milligrammoiksi.

Siten rautavarastot potilailla niiden painosta riippuen:

• Paino alle 35 kg - 15 mg / kg, tavoiteltu hemoglobiinipitoisuus - 30 g / l.
• Paino yli 35 kg - 500 mg, tavoitehemoglobiinipitoisuus - 150 g / l.

Tämän kaavan erottava ominaisuus on, että siinä otetaan huomioon kehon rautavarastot, jotka muodostavat yli 30% koko kehon sisällöstä. Kun SF-konsentraatio pienenee, voidaan havaita raudan konsentraation lasku varastossa.

Laskemalla ihmiskehon kokonaispuute milligrammoina ja tietäen raudan kokonaismäärä yhden lääkkeen ampullissa (esimerkiksi 100 mg), voit laskea ampullien lukumäärän, joka tarvitaan koko hoitojakson suorittamiseen. Laskentakaava:

Ampullien lukumäärä kurssia kohti = kokonaisrautapuute / 100 mg

Parenteraalinen raudan lisäys voi liittyä useisiin sivuvaikutuksiin, mukaan lukien:

• Ihon polttaminen, kutina ja punoitus pistoskohdassa.
• Allerginen reaktio anafylaktiseen sokkiin asti.

Useimmiten sokki tapahtuu, kun otetaan käyttöön dekstraania sisältäviä lääkkeitä. Siksi on suositeltavaa suorittaa testitesti ennen rautavalmisteiden ensimmäistä antamista. Yhtä tärkeää on laskea henkilön tarvitsema annos oikein. Keho pystyy kuitenkin aiheuttamaan negatiivisia reaktioita, vaikka hoito suoritettaisiin pienellä määrällä rautaa.

Jotta hoito olisi tehokasta ja turvallista, on noudatettava tarkasti seuraavia suosituksia rautavalmisteiden parenteraaliseen antoon:

• Käytä vain moderneja lääkkeitä, joilla on minimaalinen toksisuus, jotka eivät aiheuta anafylaktisia reaktioita eivätkä aiheuta uhkaa potilaan elämälle.
• Ennen annostusta on tarpeen laskea ihmisen ruumiin kokonaispuute.
• Kurssin tulisi kestää täsmälleen niin kauan kuin on tarpeen. Sitä ei pidä pidentää.
• On tärkeää noudattaa kaikkia rautavalmisteiden parenteraalista antamista koskevia sääntöjä.
• On välttämätöntä antaa koeannos ennen päähoidon aloittamista.
• Hoito tulee suorittaa ehdottomasti turvallisilla annoksilla.

Nykyaikaiset rautavalmisteet parenteraaliseen antoon:

Sen määrittämiseksi, onko valittu rautapitoisten lääkkeiden hoito-ohjelma tehokas, on keskityttävä seuraaviin kriteereihin:

• Rautapitoisten lääkkeiden ottamisen alusta alkaen 7.-10. Päivänä potilaalla on lisääntynyt veressä olevien retikulosyyttien määrä. Hyppy on 2-3% tai 20-30% alkuperäisestä määrästä.
• Hemoglobiinipitoisuuden nousu veressä päivään 28 mennessä 10 g / l ja hematokriitti 3%.
• Anemian oireet on lopetettava kokonaan 30-45 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta.
• Varaston rautavarastot tulisi täydentää 3-6 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen. Toipumisen erityinen ajoitus riippuu anemian vakavuudesta.

Miksi hoito rautalisillä voi olla tehotonta?

Jos hoito ei anna toivottua vaikutusta, on kiinnitettävä huomiota seuraaviin seikkoihin:

• Diagnoosi oli väärä.
• Lääkkeen annosta ei valittu oikein.
• Hoito kesti alle määrätyn ajan.
• Potilas ei noudattanut lääkärin suosituksia.
• Potilaalla on ongelmia raudan imeytymisvaiheessa.
• Henkilö ei siedä rautavalmisteita.

Jos diagnoosi on epäilemättä, rautarautavalmisteiden ottamisen vaikutus tulee varmasti. Siksi, jos retikulosyyttistä kriisiä ei ole ja veressä ei ole kohonnut hemoglobiinipitoisuutta, diagnoosi tulisi tarkistaa. Suurella todennäköisyydellä potilaalla ei ole raudanpuuteanemiaa, mutta jokin muu anemia, ja hoito valittiin väärin.

Jos hoidon epäonnistumisen syytä ei ole selvitetty, on harkittava vaihtoehtoa, kuten IRIDA (raudankestävä raudanpuuteanemia). Tämä patologia on perinnöllinen eikä reagoi rautaa sisältävien lääkkeiden oraaliseen antoon. Niiden parenteraalinen antaminen antaa vain osittaisen vaikutuksen. Tämän tyyppinen anemia kehittyy, kun TMPRSS6-geeni mutatoituu. Tämä johtaa siihen, että hepsidiinin taso nousee kehossa, mikä estää raudan imeytymistä suolistossa ja estää sen vapautumisen makrofageista. Tähän asti tämän harvinaisen anemiatyypin tehokkaita hoitoja ei ole löydetty.

Artikkelin kirjoittaja: Shutov Maxim Evgenievich | Hematologi

Koulutus: Vuonna 2013 valmistui Kurskin valtion lääketieteellisestä yliopistosta ja sai tutkinnon "Yleislääketiede". Kahden vuoden kuluttua suoritettu residenssi erikoisalalla "Onkologia". Vuonna 2016 hän suoritti jatko-opinnot N. I. Pirogovin nimisessä kansallisessa lääketieteellisessä ja kirurgisessa keskuksessa.